Nudności i wymioty

Nudności są nieprzyjemnym, niebolesnym odczuciem silnej, nieodpartej potrzeby zwymiotowania, natomiast wymioty polegają na gwałtownym wydaleniu treści żołądka przez usta, w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha i klatki piersiowej. Wymioty poprzedza faza wstępna, trwająca od kilku minut do kilku godzin, obejmująca ślinienie, przyspieszenie akcji serca i oddechu. Nudności mogą towarzyszyć innym objawom dyspeptycznym, takim jak ból w nadbrzuszu, zgaga, odbijanie i wzdęcia. Nudności i wymioty mogą występować niezależnie od siebie, ale najczęściej są ze sobą powiązane.

Patofizjologia

Nudności i wymioty powstają w odpowiedzi zarówno na bodźce fizjologiczne, jak i patologiczne. Jako odruch fizjologiczny mają znaczenie w ostrych zatruciach i innych sytuacjach klinicznych, gdy chronią ustrój przed szkodliwymi substancjami, które zostały połknięte. Zwykle jednak przewlekłe nudności i wymioty są objawem chorób przewodu pokarmowego lub innych narządów. Odruch wymiotny pozostaje pod kontrolą 2 ośrodków: ośrodka wymiotnego, położonego w rdzeniu przedłużonym oraz tzw. strefy chemoreceptorowej (spustowej), umiejscowionej w dnie komory IV.

Ośrodek wymiotny otrzymuje bodźce z narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej (serca, opłucnej, płuc), drogą dośrodkowych włókien nerwowych; z narządu przedsionkowego zlokalizowanego w uchu wewnętrznym oraz z ośrodków korowych – włókna korowo-opuszkowe i strefy chemoreceptorowej.

Po okresie nudności następuje niezależna od woli reakcja trzewna i motoryczna (skurcze mięśni brzucha, klatki piersiowej i przepony) powodująca wymioty. Podczas wymiotów nie pracują mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne, dlatego ciśnienie w klatce piersiowej jest ujemne lub tylko nieco dodatnie. Po rozluźnieniu dna żołądka i dolnego zwieracza przełyku, przy równoczesnym okrężnym skurczu odźwiernika, różnica ciśnień pomiędzy klatką piersiową a jamą brzuszną powoduje wydostanie się treści żołądkowej do przełyku. Wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej prowadzi do dalszych ruchów przełyku i wyrzucania treści przez usta. Odruchowe uniesienie się podniebienia miękkiego chroni przed dostaniem się treści do części nosowej gardła i jamy nosowej, natomiast odruch zamknięcia głośni i wstrzymanie oddechu pomaga zapobiec aspiracji treści do dróg oddechowych.

Przyczyny nudności i wymiotów

Nudności i wymioty mogą mieć bardzo różnorodne tło i dotyczyć chorób wielu narządów i układów. Najczęściej przyczyn szukamy wśród chorób przewodu pokarmowego oraz wśród działań niepożądanych szeregu leków. Jednak należy pamiętać, że nudności i wymioty mogą być objawami także chorób układu nerwowego, chorób zakaźnych, zaburzeń endokrynologicznych, metabolicznych a także psychicznych. Odrębną grupę stanowią nudności i wymioty pooperacyjne oraz związane z chorobami nowotworowymi i jako skutki uboczne leczenia tych chorób. Należy pamiętać, że nudności i wymioty mogą być symptomami poważnych chorób pozornie z nimi niezwiązanych, np. zawału ściany dolnej mięśnia sercowego, zastoinowej niewydolności serca. Częstym powodem jest także nadużycie alkoholu, który prowokuje nudności poprzez aktywację ośrodkowego układu nerwowego.

Choroby przewodu pokarmowego i otrzewnej stanowią szeroką grupę chorób wywołujących nudności i wymioty, począwszy od nieżytu żołądkowo-jelitowego o ostrym infekcyjnym tle, przez zatrucie pokarmowe i nadwrażliwość pokarmową, do stanów ostrych –  niedrożności jelita cienkiego lub/i grubego. Niedrożność przewodu pokarmowego, zarówno ostra porażenna, jak i mechaniczna, powodują nudności i wymioty z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi brzucha, wzdęciami i zaparciami. Niedrożność przewodu pokarmowego jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Przykładem przewlekłych chorób przewodu pokarmowego objawiającej się nudnościami i wymiotami może być dyspepsja czynnościowa, gdzie objawy towarzyszą epizodom bólu w nadbrzuszu, nasilającego się po przyjęciu pokarmu. Może występować także wczesne przesycanie, wzdęcia, uczucie pełności w jamie brzusznej.

Zaburzenia motoryczne przewodu pokarmowego (np. zaburzenia opróżniania żołądka -gastropareza) wywołują nudności ze względu na upośledzenie pasażu treści żołądka i jelit. Gastropareza pojawia się w przebiegu chorób uogólnionych (np. cukrzycy, twardziny, tocznia) lub może być o nieustalonej przyczynie, ujawniająca się niekiedy po wystąpieniu objawów infekcji wirusowej.

Wszelkie stany zapalne toczące się w obrębie jamy brzusznej (np. zapalenie trzustki, wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego) mogą powodować nudności i wymioty. Także w chorobach wątroby występują nudności, prawdopodobnie głównie z powodu zwiększonej akumulacji toksyn. 

Leki i toksyny są jedną z najczęstszych przyczyn nudności i wymiotów, a wśród nich m.in.: cytostatyki i niektóre immunosupresyjne (azatiopryna), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ – popularne naproksen, ketoprofen, ibuprofen), kardiologiczne (np. digoksyna, antyarytmiczne, obniżające ciśnienie krwi), moczopędne, hormonalne (np. doustne środki antykoncepcyjne), doustne leki obniżające poziom cukru, antybiotyki (np. erytromycyna), toksyny (alkohol, grzyby). Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku dni od chwili rozpoczęcia terapii.

Chemioterapeutyki, takie jak cisplatyna czy cyklofosfamid, są silnymi bodźcami wymiotnymi, które działają za pośrednictwem ośrodkowych i obwodowych dróg nerwowych. Wymioty podczas chemioterapii mogą być ostre i opóźnione. Leki przeciwbólowe, jak aspiryna i NLPZ, indukują wymioty na drodze bezpośredniego podrażnienia błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Odrębną grupą chorób powodujących nudności i wymioty są choroby ośrodkowego układu nerwowego, prowadzące do zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego, takie jak guzy, zawał, krwawienie, infekcje czy wady wrodzone. Do psychiatrycznych przyczyn nudności zaliczamy niepokój, depresję, jadłowstręt psychiczny i bulimię. Choroba lokomocyjna powstaje w wyniku powtarzających się ruchów i aktywacji jądra przedsionkowego. 

Endokrynologiczne przyczyny nudności najczęściej obserwujemy w pierwszym trymestrze ciąży. Zwykle są przemijające i niezwiązane z patologiami płodu ani ciąży. Jednakże, w 1 – 5 % przypadków może dojść do tzw. wymiotów ciężarnych, prowadzących do niebezpiecznej utraty płynów i zaburzeń elektrolitowych. Wśród innych chorób endokrynologicznych i metabolicznych przebiegających z wymiotami należy wymienić: mocznicę, kwasicę ketonową w cukrzycy, choroby tarczycy i przytarczyc oraz chorobę Addisona.

Nudności i wymioty towarzyszące chorobom zakaźnym charakteryzują się zwykle nagłym początkiem. Stany zapalne żołądka i jelit o tle wirusowym powodowane są przez rotawirusy, czy wirusy Norwalk. Zakażenie bakteriami Staphylococus, Salmonella, Bacillus cereus i Clostridium perfringens  prowadzi do nudności i wymiotów na drodze działania toksyn na struktury pnia mózgu. Nudności mogą powodować także zakażenia nie związane z przewodem pokarmowym, takie jak zapalenie wątroby, ucha środkowego i opon mózgowo-rdzeniowych.

Rozpoznanie

Ostateczne rozpoznanie ustala lekarz na podstawie dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego. W diagnostyce należy uwzględnić czas trwania wymiotów, czas pomiędzy posiłkiem a wystąpieniem wymiotów, a także charakter wymiocin i inne objawy towarzyszące. Wyróżnia się: wymioty ostre (1–2 dni) – najczęściej wywołane przez choroby infekcyjne, leki, toksyny egzogenne (alkohol, grzyby) lub endogenne (mocznica, ketonowa kwasica cukrzycowa) oraz wymioty przewlekłe (>7 dni) – są objawem chorób przewlekłych.

Wymioty występujące bezpośrednio po posiłku wskazują na niedrożność odźwiernika lub stan zapalny (np. zapalenie pęcherzyka żółciowego lub zapalenie trzustki), podczas gdy wymioty opóźnione pojawiają się w przebiegu gastroparezy lub niedrożności zlokalizowanej na niższym poziomie. Charakter treści wymiocin może naprowadzić na prawidłowe rozpoznanie. Zwracanie niestrawionego pokarmu może świadczyć o znacznym zwężeniu przełyku (owrzodzenie w przebiegu choroby refluksowej, nowotwór), uchyłku przełyku, achalazji; zwracanie częściowo strawionej treści – o niedrożności na poziomie żołądka i gastro parezie, zaś znaczna domieszka żółci  – na poziomie dwunastnicy; treść krwista lub fusowata pojawia się przy uszkodzeniu błony śluzowej przewodu pokarmowego, krwotoku z wrzodu żołądka lub dwunastnicy, nowotworach żołądka lub przełyku, krwotoku z żylaków przełyku, zaś wymioty kałowe – przy niskiej niedrożności w jelicie grubym. 

Objawy towarzyszące mogą naprowadzić lekarza na prawidłowe rozpoznanie. Takie objawy jak ból za mostkiem przemawiać mogą za zawałem serca, ból brzucha – za chorobą wrzodowa, niedrożnością, stanach zapalnych jamy brzusznej. Biegunka, gorączka lub bóle mięśniowe przemawiają za tłem infekcyjnym objawów, zaś utrata masy ciała – za przewlekłą chorobą organiczną przewodu pokarmowego (np. nowotworową); bóle głowy, zaburzenia widzenia, świadomości, sztywność karku mogą świadczyć o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Szum w uszach i zawroty głowy przemawia za przyczynami laryngologicznymi objawów (np. uszkodzenie błędnika).

Badania dodatkowe

Czasami konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych, obrazowych i endoskopowych przed zastosowaniem odpowiedniej terapii.

Badania krwi dostarczą nam informacji o zaburzeniach wodno-elektrolitowych (niski poziom potasu, wysoki poziom mocznika, zasadowica metaboliczna). W rozpoznaniu przyczyn objawów może być pomocna kontrola morfologii krwi i oznaczenie poziomu amylazy, lipazy i enzymów wątrobowych, hormonów tarczycy, azotu mocznikowego, kreatyniny, glukozy, wapnia i kortyzolu. Czasami przed rozpoczęciem dokładniejszej diagnostyki obrazowej konieczne jest wykonanie testu ciążowego.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, w pozycji leżącej i stojącej konieczne jest do wykluczenia niedrożności przewodu pokarmowego. Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia) jest badaniem z wyboru w rozpoznawaniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy i jej ew. powikłań.

Do oceny narządów jamy brzusznej konieczna jest ultrasonografia. Inne dokładniejsze badania, jak tomografia komputerowa, endosonografia, scyntygrafia dynamiczna dróg żółciowych i wątrobowych oraz rezonans magnetyczny dróg żółciowych i trzustkowych, angiografia lub RM jamy brzusznej TK i RM głowy należą do już ukierunkowanej diagnostyki.

Postępowanie

Przewlekłe nudności i wymioty prowadzą do odwodnienia, utraty masy ciała i zaburzeń elektrolitowych (np. niskiego poziomu potasu, zasadowicy metabolicznej), które mogą istotnie pogarszać stan kliniczny niektórych chorych. Uszkodzenia błony śluzowej połączenia przełykowo-żołądkowego wywołane przez wymioty mogą powodować krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Dlatego też pierwszą rzeczą w schemacie postępowania w przypadku nudności i wymiotów jest wyrównanie zaburzeń wodnych i elektrolitowych. Następnie należy wdrożyć postępowanie diagnostyczne i rozpocząć leczenie przyczynowe. Jeżeli jest to konieczne stosujemy leczenie objawowe.

Doraźnie możemy zadziałać w domu pijąc chłodne lub zimne, klarowne płyny nie drażniące powonienia lub doustne płyny nawadniające (suplementy diety, np. Orsalit), należy jeść małe lekkie posiłki, unikać aktywności fizycznej po jedzeniu. Jeśli to możliwe, powinno odstawić się leki mogące powodować objawy. Gdy objawy dłużej niż 24 godziny lub wystąpią niepokojące objawy towarzyszące (krwawienie, fusowate wymioty, gorączka, objawy odwodnienia ) należy zgłosić się do lekarza. Objawami odwodnienia są: pragnienie, suchość śluzówek, oddawanie moczu w małych ilościach o intensywnym kolorze, przyspieszenie oddechu i tętna, nieelastyczność i suchość skóry, zapadnięte oczy.
Odwodnienie może grozić poważnymi powikłaniami takimi jak uszkodzenie nerek, wstrząs, który objawia się bladością skóry, szybkim oddechem, zimnym potem, wilgotną skórą, zawrotami głowy, szybkim tętnem oraz szybkim, jednak słabym biciem serca do utraty przytomności włącznie.

Leki przeciwwymiotne dostępne bez recepty to np. aviomarin (dimenhydrynat –  należący do antagonistów receptora histaminowego H-1) stosowany chorobach błędnika (choroba lokomocyjna, choroby ucha wewnętrznego), wymiotach pooperacyjnych i mocznicowych. Niepożądane objawy relaksacji i suchości w ustach mogą niekiedy ograniczyć ich stosowanie.

Preparaty hioscyny, antagonisty receptora muskarynowego (np. skopolan, buscopan) – są także skuteczne w chorobie lokomocyjnej, działają rozkurczowo. Mogą powodować wiele objawów niepożądanych, jak suchość w ustach, bóle głowy, zatrzymanie moczu i zaparcie.

W łagodzeniu dolegliwości związanych z niepowikłanym zapaleniem żołądka lub chorobą refluksową przełyku pomogą leki z grupy inhibitorów pompy protonowej – pantoprazol, bioprazol, omeprazol – niektóre są dostępne bez recepty, czy starsza grupa leków- popularni antagoniści receptora H2 – np. ranitydyna, które należy stosować z przerwami na noc.

Większość leków przeciwwymiotnych nie jest dostępnych bez recepty. Lekarz w zależności od rozpoznania, stanu ogólnego pacjenta i po uwzględnieniu szeregu działań niepożądanych i przeciwwskazań może zastosować leki z grupy antagonistów receptora D-2 dopaminy (metoklopramid, domperidon, prochlorperazyna, perfenazyna). Są skuteczne w nudnościach i wymiotach o różnym tle, w tym w przebiegu zatrucia toksynami, lekami, stanów po naświetlaniach jamy brzusznej i operacjach chirurgicznych. Leki z tej grupy powodują wiele działań niepożądanych ze strony OUN. Należy pamiętać, że nie są to leki do stosowania przewlekłego. Inne grupy leków działających przeciwwymiotnie to: selektywni antagoniści receptora dopaminy D-2 (haloperidol), antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3 (ondansetron), pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna, prometazyna), a także kortykosteroidy (deksametazon) –  bardzo istotny w profilaktyce objawów związanych z chemioterapią, stosowany w nadciśnieniu wewnątrzczaszkowym.

Piśmiennictwo:

1. Mokrowiecka A, Małecka-Panas E. Nudności i wymioty. Pediatria i Medycyna Rodzinna 2010;6(4):268-274.
2. Mokrowiecka A, Małecka-Panas E. Postępowanie u chorego z nudnościami i wymiotami. Rozdział 7, str. 46-55. Rozdziały w: „Podręcznik gastroenterologii” Tadataka Yamada, pod redakcją wydania polskiego E. Małeckiej–Panas. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2006. 
3. Mokrowiecka A, Małecka-Panas E. Nudności i wymioty. Rozdziały w: „Podręczniku multimedialnym opartym na zasadach EBM. Choroby Wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie” pod red. prof. A. Szczeklika.
4. Arash Naeim, Sydney M. Dy, Karl A. Lorenz, Homayoon Sanati, Anne Walling i Steven M. Asch. Oparte na dowodach naukowych zalecenia postępowania w przypadku nudności i wymiotów związanych z chorobą nowotworową i jej leczeniem. J Clin Oncol 2008, 26:3903–3910